Pap test - Colposcopia - HPV test - BiopsiaIl pap test prende nome dal Dott. Papanicolau che per primo lo ha proposto nel lontano 1943. Da allora l'esame è rimasto sempre attuale, anzi sono state proposte classificazioni sempre più aggiornate. Il pap-test serve per identificare, e quindi curare, delle lesioni ( DISPLASIE ) che possono evolvere in tumore, ha quindi una funzione di prevenzione del cancro della portio. Grazie al Pap test il cancro del collo dell'utero, dagli anni 50 ad oggi, si è ridotto del 75%. Il prelievo citologico deve essere effettuato sia con la usuale spatola sia con il citobrush cioè lo spazzolino conico che consente il prelievo cellulare anche dal canale cervicale. Le più recenti ( 2007 ) linee guida formalute dall' AMERICAN CANCER SOCIETY raccomandano che lo screening cominci tre anni dopo il primo rapporto sessuale e mai oltre i 21 anni. Fino a 30 anni il Pap-test va eseguito ogni anno. Pap test anormale | ASCUS: cellule squamose di significato indeterminato | | AGUS: cellule ghiandolari atipiche di significato indeterminato | L SIL : lesioni squamose intraepiteliali di basso grado - displasia lieve ( CIN 1 )
- alterazioni cellulari da HPV
| H SIL : lesioni squamose inraepiteliali di alto grado - displasia media ( CIN 2 )
- displasia grave ( CIN 3 )
- carcinoma in situ
| | Carcinoma squamo cellulare | Adenocarcinoma classificazione Bethesda System |
Cosa fare in caso di ASCUS Il trattamento delle pazienti con ASCUS è problematico perchè, anche se sappiamo che alcune di loro andranno incontro a CIN 2 e/o CIN 3, nella maggior parte dei casi non necessitano di alcuna terapia. Le opzioni possibili sono le seguenti: | 1) ripetere il Pap - test ed effettuare la colposcopia solo se anche il Pap test ripetuto è anormale | | 2) effettuare un test di tipizazione virale ( HPV DNA ) | | 3) fare subito la colposcopia |
Tutte le tre le ipotesi sono valide, ma secondo la mia esperienza la cosa migliore è fare subito una colposcopia associando un HPV DNA test Cosa fare in caso di AGUS 1) Colposcopia e raschiamento del canale cervicale La colposcopia è un esame che consente di osservare a vari ingrandimenti la superficie della portio uterina, della vagina e della vulva. La colposcopia viene eseguita dopo che il Pap-test ha segnalato la presenza di atipie cellulari, o per seguire nel tempo delle pazienti già trattate o in follow - up. La colposcopia è sempre indispensabile prima della biopsia o di qualsiasi trattamento perchè consente di localizare con la massima precisione eventuali lesioni. Per effettuare una colposcopia necessita un colposcopio ( apparecchiatura con una sorgente di luce e vari ingrandimenti ), uno speculum per evidenziare il collo dell'utero e la vagina , e delle soluzioni specifiche ( acido acetico al 3% ,soluzione iodoiodurata di Lugol ). Perchè una colposcopia possa essere definita adeguata deve essere identificata e descritta la giunzione squamocolonnare; a questo livello infatti si formano le lesioni displastiche. La colposcopia non deve essere considerata un esame di screening , bensi un esame per la localizzazione e la delimitazione dei precursori e del cancro invasivo e microinvasivo della cervice nelle pazienti con Pap-test anormale. Si tratta di un esame non doloroso, non invasivo ed il cui risultato viene consegnato alla fine dell'esame. CLASSIFICAZIONE COLPOSCOPICA | Giunzione squamo colonnare | non visualizzata | | | visualizata | | Epitelio originario | trofico-distrofico | | Ectopia | | | Zona di trasformazione normale NTZ | iodochiara-iodoscura | | Zona di trasformazione anormale ANTZ | | | grado 0 | area iodochiara muta | | grado 1 | epit.bianco sottile | | | mosaico regolare | | | puntato regolare | | grado 2 | epit.bianco ispessito | | | mosaico irregolare | | | puntato irregolare | | | sbocchi ispessiti | | | vasi atipici | | Condilomatosi | | | della portio,vagina,vulva | florida | | | mosaiciforme | | | a punti bianchi | | | cheratosiforme | | | mista |
HPV test : serve a diagnosticare la presenza del virus ed è in grado di evidenziare l'' HPV ancora prima del Pap test. Il test è assolutamente non invasivo , non provoca dolore e si effettua molto semplicemente in ambulatorio, anche se serve un laboratorio specializzato per l'analisi del campione prelevato. Il test prevede l'estrazione del DNA e la ricerca delle sequenze specifiche del DNA virale mediante ibridizzazione molecolare. Il test va effettuato almeno cinque giorni dopo la fine delle mestruazioni. Se il test è negativo va ripetuto dopo tre anni e conviene cominciare a farlo dopo 30 anni di età. Un test HPV positivo non vuol dire che la donna svilupperà il tumore al collo dell'utero, serve invece al medico per quantificare il rischio della paziente e quindi di effettuare controlli accurati. Infatti queste donne debbono più frequentemente effettuare i controlli dal ginecologo. Le donne che hanno un test HPV negativo e contemporaneamente un pap - test negativo hanno un rischio praticamente nullo di sviluppare il tumore del collo dell'utero. Mi preme particolarmente sottolineare quanto segue nell'interesse di tutte le mie pazienti: L'AMERICAN CANCER SOCIETY RACCOMANDA DI FORNIRE A TUTTE LE DONNE CHE SI SOTTOPONGONO AL TEST HPV LE SEGUENTI INFORMAZIONI: l'infezione HPV è frequente in tutte le donne sessualmente attive e generalmente non è pericolosa. la positività all'HPV test non implica una malattia sessualmente trasmessa ma piuttosto una infezione sessualmente trasmessa. la sola presenza di un HPV test positivo non implica la presenza o la futura insorgenza del cancro alla cervice uterina.
Inoltre l'AMERICAN COLLEGE OF OBSTETRICIAN & GYNECOLOGISTS propone di eseguire il test HPV assieme alla citologia in tutte le donne sopra i 30 anni. Anche altre associazioni a livello mondiale raccomandano sempre di più l'uso dell'HPV dna test. Analizzando le tendenze internazionali constato la preoccupazione di definire inanzitutto la presenza o meno dell'HPV e poi la resenza di alterazioni ad esso legate. La biopsia consiste nel prelievo di uno o più ( biopsia multipla ) frammenti di tessuto cervicale sotto guida colposcopica ( biopsia mirata ). Essa deve essere eseguita in modo tale che posano essere realizzate sezioni secondo un piano perpendicolare alla superficie epiteliale. La fissazione del prelievo deve essere eseguita immediatamente. Biopsia esocervicale: biopsia mirata per la quale si usano pinze che consentono prelievi piccoli e sottili. Le biopsie cervicali in genere non provocano dolore e talora possono causare sanguinamento, generalmente modesto. Raschiamento del canale cervicale: il raschiamento endocervicale e' possibile in ambulatorio senza anestesia. Nei casi in cui il canale cervicale non sia beante va eseguito in anestesia dilatando con gli Hegar. Il prelievo bioptico viene effettuato con una curette che viene fatta scorrere sulle quattro pareti del canale. Va ricordato che la valutazione istologica con curettage è soggetta ad una variabile percentuale di falsi negativi. Biopsia con ansa diatermica: l'ansa diatermica è un efficace mezzo diagnostico nei casi in cui le usuali metodiche , biopsia mirata o raschiamento del canale cervicale, non consentono una adeguata valutazione delle lesioni. Questo puo' verificarsi in caso di : esame colposcopico non soddisfacente discordanza cito-isto-colposcopica. sospetto di lesione microinvasiva. difficile esecuzione della biopsia mirata
Il prelievo con ansa diatermica puo' limitarsi all'esocervice, o essere esteso al canale cervicale. Esso puo' essere eseguito ambulatoriamente, in anestesia locale o , in casi particolari, in anestesia generale. .
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